Le diagnostic est défini comme l’ensemble des mesures réalisées afin d’identifier la nature et la cause des pathologies. Cette recherche est par essence imparfaite et tout thérapeute visera, autant que faire se peut, à s’approcher au plus près du diagnostic. Dans ce processus, plusieurs modalités (anamnèse, examen clinique et examens complémentaires) seront nécessaires tout en restant insuffisantes - ou pour le moins imprécises - lorsqu’elles seront considérées de manière isolée. Au final, c’est la synthèse de ces données qui nous offrira la meilleure vision d’une pathologie nécessairement spécifique et individuelle. La médecine se trouve à mi-distance entre les sciences exactes et les sciences humaines. Certains la définissent aussi comme un art, c’est-à-dire comme une capacité individuelle qu’aurait chaque médecin à soigner. En partie en réaction avec cette idée, depuis une trentaine d’années, l’Evidence Based Medicine s’est progressivement imposée dans les parcours thérapeutiques en même temps qu’une multitude de nouveaux examens complémentaires. Cette évolution vers davantage de science se voit aujourd’hui modérée par un retour progressif à une prise en charge plus globale des patients et c’est probablement à mi-chemin que se trouvera la meilleure stratégie. L’avantage de cette méthode est appuyé par la littérature scientifique actuelle qui montre, chaque jour un peu plus, l’interconnexion des différentes pathologies là-même où nous aurions pensé les séparer par une frontière bien nette. La prise en charge du patient dans sa globalité est garantie par un interrogatoire et un examen clinique bien conduits. Eux seuls peuvent efficacement orienter la nécessité d’examens complémentaires dont la précision extrême reste limitée soit dans l’espace (une IRM lombaire ne couvre que quelques vertèbres…) soit par leur technologie (faible résolution spatiale de la scintigraphie...). La pathologie rachidienne est décrite, à cause de sa prévalence, comme la pathologie du siècle. Elle constitue un des premiers motifs de consultation. Son impact est important sur le plan socio-économique et sur le plan de la santé publique. En effet, en termes d’invalidité, les problèmes lombaires sont au premier plan, suivis par la dépression et les autres affections musculo-squelettiques. Le vieillissement de nos populations s’accompagne d’une augmentation des pathologies dégénératives - y compris rachidiennes - associant des symptômes d’enraidissement, de douleur, de déformation ou de déficit neurologique. Dans ce chapitre, nous nous efforcerons de mettre en lumière les éléments fondamentaux à recueillir dans le cadre d’une consultation en pathologie rachidienne. Il ne s’agit donc pas d’une description exhaustive de l’ensemble des techniques d’interrogatoire et d’examen clinique mais plutôt d’un recueil d’étapes nécessaires pour pouvoir s’orienter correctement et parler un même langage.

Le but du présent chapitre n’est pas de réaliser une description exhaustive de l’anatomie du rachis mais bien d’en présenter les caractéristiques essentielles du point de vue du clinicien afin de pouvoir juger de la normalité ou non du bilan d’imagerie. Cette lecture doit pouvoir s’effectuer sur la base des trois examens complémentaires aujourd’hui indispensables qui sont la radiographie, le CT-scan et l’IRM.

Ce chapitre couvre les situations où les racines lombaires (dites de la queue de cheval) sont mises à l’étroit dans le canal médullaire. Il s’agit de toutes les situations, en grande majorité dégénératives et chroniques, où il existe une compression extrinsèque du sac dural et des racines qu’il contient. Cette compression est dynamique ou statique, caractérisée par un effacement des espaces sous-arachnoïdiens et une disparition du liquide céphalo-rachidien (LCR) qui entoure et protège naturellement les racines. On parle alors de canal lombaire étroit (synonyme de sténose du canal médullaire lombaire, angl. : Lumbar Spinal Stenosis, LSS). Le canal lombaire étroit est parfois associé à un spondylolisthésis dégénératif qui fait l’objet d’un chapitre à part car la prise en charge est particulière. Les compressions liées à une pathologie tumorale extradurale (métastase, myélome, etc.), à un abcès péridural ou à des fractures sont couvertes dans d’autres chapitres. Les lésions liées à un processus tumoral intrathécal (dans le sac dural) ne sont pas couvertes. Le processus de dégénérescence de la colonne peut s’exprimer de façon relativement aiguë quand il est provoqué par une hernie discale ou un kyste arthrosynovial intracanalaire. Les sténoses congénitales ou constitutionnelles, et les rétrécissements causés par la lipomatose péridurale sont des variantes relativement rares, simplement évoquées dans ce chapitre.

Ce chapitre aborde les complications locales de la chirurgie de la colonne cervicale, thoracique et lombaire. Il n’aborde pas les complications générales de cette chirurgie (AVC, problème cardiaque, thrombo-embolique, etc.). Il n’aborde pas non plus l’échec chirurgical qui est fréquent en chirurgie de la colonne et que les patients confondent souvent avec la notion de complication. Seront abordés : les brèches durales, l’hématome péridural, l’infection du site opératoire, les complications neurologiques et les problèmes liés aux implants. D’autres complications non abordées ici sont la récidive herniaire, fréquente et survenant le plus souvent depuis le même disque de la hernie opérée, et les complications neurologiques tardives.

La colonne vertébrale peut être affectée par un trouble de croissance (comme une scoliose idiopathique), par une pathologie tumorale (comme une métastase de cancer du sein) ou une pathologie septique (comme une spondylodiscite). La colonne peut aussi être le siège d’une lésion traumatique (comme une burst fracture de L1). Néanmoins la toute grande majorité des pathologies de la colonne vertébrale est dégénérative. Cela signifie qu’il s’agit d’anomalies liées au vieillissement naturel ou prématuré des articulations de la colonne. La pathologie dégénérative de la colonne concerne essentiellement les disques (hernie discale, discarthrose), les facettes vertébrales (arthrose zygapophysaire) ou les articulations uncovertébrales (uncodiscarthrose cervicale). Les hernies discales ne sont qu’un événement, un incident, dans le cycle de vieillissement du disque intervertébral. C’est donc une pathologie articulaire, comme la coxarthrose, mais la proximité de la moelle et des racines fait que sa présentation clinique va au-delà d’une douleur locale et d’un enraidissement. Il y a souvent des signes neurologiques. Nous verrons dans ce chapitre et dans les suivants quelles pathologies rentrent dans ce groupe et surtout comment elles peuvent se manifester.

La hernie discale cervicale (angl : cervical disc herniation) est une lésion dégénérative de la colonne où l’on observe une extrusion de nucleus pulposus à travers l’annulus du disque cervical. Précision : ce chapitre ne couvre pas la myélopathie cervicarthrosique (qui fait l’objet d’un chapitre à part), mais on y évoquera l’uncodiscarthrose comme variante chronique de la hernie discale cervicale.

Ce chapitre traite de l'hernie discale lombaire. On définit par hernie discale lombaire (angl : lumbar disc herniation) l’extrusion du nucleus pulposus en dehors de l’annulus fibrosus. Dans le cas où ce dernier vient simplement à bomber au-delà de ses contours habituels sans traverser l’annulus, on parlera plutôt de bombement discal (disc bulge).

On définit par hernie discale thoracique (angl : thoracic disc herniation), l’extrusion du nucleus pulposus en dehors de l’annulus fibrosus vers le canal médullaire ou le neuroforamen. Ce chapitre s’intéresse surtout aux hernies discales thoraciques neurologiquement symptomatiques. En effet, même si elles sont excessivement rares, elles sont dangereuses, difficiles à diagnostiquer et difficiles à traiter.

La maladie de Scheuermann est également connue sous le nom de dystrophie rachidienne de croissance (DRC). C’est une cyphose raide et douloureuse de l’adolescent. Son origine est disco-vertébrale et découle de la nature bipède de l’homme, avec le rachis en position érigée. La pathogénie de la dystrophie est, selon la plupart des auteurs, une répétition de microtraumatiques sur la partie antérieure des corps vertébraux, perturbant au final l’équilibre sagittal du rachis. Il existe donc un trouble d’ossification du listel marginal antérieur, conduisant ainsi à une croissance vertébrale asymétrique avec cunéiformisation des corps vertébraux et cyphose. Sans équivalent chez l’animal quadrupède, cette affection semble résulter de phénomènes intrinsèques génétiques mais aussi de facteurs extrinsèques liés à de mauvaises postures ou des contraintes sportives excessives. L’amincissement du disque intervertébral peut provoquer une hernie du contenu discal et notamment du nucleus pulposus à travers le cartilage dans le corps vertébral sus et sous-jacent. Ces hernies intraspongieuses sont appelées nodules de Schmorl. Le taux d’incidence annuel est évalué autour de 4 à 8 % de la population générale. Beaucoup de patients présentent une hypercyphose thoracique sans que celle-ci soit douloureuse. La déformation classiquement thoracique en cyphose sera compensée distalement par une hyperlordose.

L’ostéoporose est une affection systémique caractérisée par une diminution significative de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture de l’os. Elle est le plus souvent primaire et atteint l’os trabéculaire dans l’ostéoporose de type I, post-ménopausique. Elle touche l’os cortical et trabéculaire par diminution du remodelage osseux dans l’ostéoporose de type II, sénile. Elle peut enfin être secondaire à d’autres pathologies notamment rhumatismales, à la prise de certains médicaments ou à la consommation de tabac et d’alcool. L’organisation mondiale de la santé (OMS) la définit comme une diminution de la densité osseuse mesurée par absorptiomètrie biphotonique à rayons X (DEXA) au niveau du rachis lombaire et du col du fémur d’au moins 2,5 déviations standard par rapport à la densité de masse osseuse moyenne d’une population jeune et saine. Cet examen permet en outre de calculer un risque de fracture. Cependant, cette définition de l’OMS reste purement quantitative et élude l’aspect qualitatif de l’os.

Le spectre des lésions de l’anneau pelvien va des fractures à basse énergie et non déplacées (bénignes) aux larges instabilités de l’anneau pouvant mener jusqu’au décès par choc hypovolémique. De surcroît, une instabilité mal traitée va devenir chronique et constituera presque toujours un handicap majeur pour ces patients. La reconnaissance des différents types de lésions de l’anneau pelvien est donc d’une importance capitale pour tout chirurgien orthopédique et sa méconnaissance, source de décès et handicaps évitables. Les fractures de l’anneau pelvien sont présentes chez environ 20 % des polytraumatisés. Dans ces cas, la mortalité est de 5 à 10 % environ. Si le patient est d’emblée instable d’un point de vue hémodynamique, la mortalité s’élève à 30 % et si la fracture est ouverte, à 55 %. Les fractures du sacrum seront abordées dans ce même chapitre. En effet, elles sont présentes dans près de la moitié des fractures de l’anneau pelvien. Le risque d’atteinte neurologique est de 25 % du fait de l’anatomie du sacrum. Les fractures par traumatisme direct s’observent dans seulement 5 % des cas.

Le bilan d’un traumatisé rachidien permet de prendre les mesures adéquates pour la survie du patient, de connaitre son statut clinique et neurologique de manière précise et lorsque cela est adéquat, de réaliser un bilan complémentaire essentiellement par CT-scan. L’analyse de ces images doit aboutir à la classification des lésions. La classification des lésions rachidiennes permet aux praticiens de parler un même langage. Il est donc essentiel de l’utiliser pour finaliser le bilan d’un traumatisé rachidien. Cette étape de classification, associée au bilan initial, permet à l’ensemble de l’équipe de mesurer la gravité de la lésion rachidienne.

Déterminer le degré de stabilité d’une lésion de C3 à L5 et par là, choisir entre un traitement orthopédique ou chirurgical n’est pas toujours chose facile. Bon nombre d’orthopédistes non spécialisés en rachis peuvent éprouver des difficultés à ce propos. Pourtant avec un bilan clinique correctement réalisé (cf. chapitre Bilan d’un traumatisé rachidien) ainsi qu’une analyse juste des images du CT-scan (partie 1 de ce chapitre), la prise de décision devient relativement simple. Dans la plupart des centres hospitaliers, un orthopédiste va nécessairement être amené à prendre en charge, au moins au stade initial, des patients traumatisés rachidiens. Sans prétendre gérer chirurgicalement ces patients, il doit au moins être en capacité d’en faire un bilan correct afin de ne pas retarder une prise en charge adaptée. Dans ce chapitre, nous présenterons en premier lieu des images de lésions rachidiennes. Essayez d’en faire le diagnostic par vous-même en ayant en tête l’algorithme qui termine le chapitre précédent. En fin d’exposé, les diagnostics retenus sont placés avant les références pour clôturer ce chapitre. Dans une seconde partie, nous aborderons le traitement car ce dernier découle pour une bonne part de la classification mais tiendra compte aussi des éléments du bilan clinique.

Dans ce chapitre nous aborderons les maladies rhumatismales inflammatoires (spondylarthrite et polyarthrite) ainsi que le DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) dont l’étiologie n’est pas inflammatoire. L’objectif n’est pas d’en réaliser une description exhaustive mais plutôt de mettre en lumière les analogies et différences entre ces pathologies afin de pouvoir mieux les reconnaître et anticiper leur évolution. Cette simplification est en effet suffisante d’un point de vue chirurgical tant en consultation qu’en planification d’une chirurgie. Nous n’aborderons pas les aspects médicamenteux, pourtant essentiels dans le traitement de ces maladies.

Les traumatismes du rachis pédiatrique sont de diagnostic et de traitement délicat. En effet, ils sont très rares par rapport aux traumatismes adultes. De surcroît, la majorité des traumatismes pédiatriques s’observent dans la tranche d’âge des 12-18 ans et auront des caractéristiques similaires à celles des adultes. Il en va autrement des lésions chez les plus jeunes qui s’observent la plupart du temps dans le cadre de polytraumatismes. Les spécificités anatomiques pédiatriques seront à prendre en considération chez les enfants de moins de 10 ans essentiellement. Il faudra toujours rechercher une atteinte cervicale, d’autant plus haute que l’enfant est jeune. Le mécanisme lésionnel variera également avec l’âge. Le nourrisson pourra être victime de chutes ou de traumatismes non accidentels (violences) alors que plus tard, l’enfant âgé ou l’adolescent seront comme l’adulte, victimes d’accidents de la voie publique, de chutes ou d’accidents sportifs.

La lombalgie est une entité clinique très fréquemment rencontrée en médecine générale, dans un service d’urgences, dans les consultations spécialisées en orthopédie, en rhumatologie et en médecine physique. Dans une très large majorité des cas, les douleurs sont vraisemblablement dues à des troubles dégénératifs bénins présents au niveau d’éléments anatomiques de la colonne lombaire comme les disques, les articulations interapophysaires postérieures, etc. Ces anomalies peuvent, dans certains cas, entraîner des dysfonctionnements douloureux (contractures musculaires, etc.) généralement transitoires comme en témoigne l’évolution clinique le plus souvent favorable avec disparition spontanée des douleurs en quelques jours alors que les éventuelles lésions dégénératives visibles sur les examens paracliniques persistent (faible corrélation anatomo-clinique). On parle dans ce cas de lombalgie « commune » ou « non spécifique ». Parfois les douleurs lombaires peuvent s’accompagner d’une irradiation douloureuse au niveau du membre inférieur selon un territoire radiculaire caractéristique. Dans ce cas, une compression radiculaire est responsable d’une lombosciatique L5 ou S1 ou d’une lombocruralgie L3 ou L4. Enfin, dans des cas plus exceptionnels, une douleur lombaire peut avoir une cause potentiellement grave (infection, néoplasie, fracture ostéoporotique, rhumatisme inflammatoire, etc.). Dans ce cas, on parlera de lombalgie « spécifique ». Au vu de la prévalence très élevée de la lombalgie et de la nature variée de son étiologie, une stratégie de triage doit être adoptée lors de la mise au point diagnostique afin d’utiliser à bon escient les différents examens paracliniques disponibles dans l’intérêt du patient ainsi que dans une optique d’efficacité.

L’anatomie du rachis cervical supérieur est particulière au regard de l’ensemble de la colonne vertébrale. En effet, la charnière occipito-cervicale doit à la fois supporter la masse de la tête mais aussi permettre une grande mobilité. L’amplitude de mouvement est très grande en flexion et rotation (environ 50 % de la mobilité cervicale s’y concentre). Le rachis cervical supérieur est composé des trois éléments osseux que sont l’occiput (C0), l’atlas (C1) et l’axis (C2) liés entre eux par les structures capsuloligamentaires (fig. 2). Ces lésions ne sont pas rares et peuvent facilement se manquer pour plusieurs raisons. Cliniquement d’abord elles ne provoquent souvent pas d’atteinte neurologique car elles obéissent à la loi du tout ou rien (1/3 de décès sur le lieu de l’accident par apnée sur lésion neurologique haute). En imagerie, elles sont peu visibles sur les radiographies. Les lésions ligamentaires peuvent encore se manquer sur base du CT-scan d’où l’importance de connaître certaines mesures diagnostiques. Les lésions associées s’observent avec une fréquence de 25 % et le clinicien recherchera toujours une seconde lésion avant de clôturer son diagnostic. Enfin, leur méconnaissance peut entraîner un déplacement, l’atteinte neurologique pouvant alors se manifester par une hypoventilation et un décès. La difficulté du traitement est multiple. Le traitement orthopédique simple est relativement peu efficace en termes de restriction de mobilité à moins d’utiliser une minerve avec bandeau frontal ou bien un halo vest. Nous réservons le traitement par minerve simple aux fractures stables ou à une population âgée et fragile qui ne supporterait pas d’autre traitement. Le traitement chirurgical est lui aussi difficile : les voies antérieures sont à la limite des possibilités de l’abord (mandibule) tandis que les voies postérieures se réalisent dans une zone difficile à exposer, présentant de faibles possibilités d’ancrage et des dangers propres comme la présence des artères vertébrales.

La myélopathie cervicarthrosique désigne - comme son nom l’indique - une pathologie où le cordon médullaire est en souffrance à cause de l’arthrose cervicale. On utilise aussi le terme de myélopathie cervico-arthrosique ; en anglais le terme consacré est cervical spondylotic myelopathy ou degenerative cervical myelopathy. Le terme myélopathie désigne littéralement une « pathologie de la moelle épinière ». Ce chapitre n’aborde que la souffrance liée à la compression sur arthrose cervicale (y compris les hernies discales molles, qui sont par nature dégénératives) et ne couvre pas les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses ou vasculaires de myélopathie.

Ce chapitre couvre la prise en charge des lésions métastatiques osseuses ou péridurales vertébrales survenant dans le décours d’un cancer, quel que soit son site d’origine. Par définition, une métastase se forme suite à l’essaimage à distance de cellules cancéreuses. Une métastase vertébrale (angl : spinal metastasis) est bien est une lésion cancéreuse secondaire. Les cancers primitifs de la colonne vertébrale (chordomes, sarcomes…) sont bien plus rares, et ne sont pas couverts par ce chapitre. Ne seront pas non plus abordés les cas exceptionnels de métastases intrathécales (à l’intérieur du sac dural) ou intramédullaires, qui comme les métastases cérébrales, relèvent de la neurochirurgie. Le terme de « compression médullaire sur métastase » utilisé ici s’entend comme étant la conséquence d’une compression métastatique péridurale. En anglais, on retrouvera couramment le terme de metastatic spinal cord compression (MSCC) ou plus rarement le terme de metastatic epidural spinal cord compression (MESCC).

L’équilibre sagittal est un sujet largement traité dans la littérature scientifique depuis quelques décénies. Depuis la compréhension de ses retentissements sur la qualité de vie, les plaintes, la fonction et la satisfaction après chirurgie, de plus en plus d’équipes se sont attachées à en étudier les principes. Il reste néanmoins mal compris au regard de la complexification apportée par certains auteurs lorsque l’on tente de s’intéresser à ce sujet. Ce chapitre a pour objectif d’en donner une vision simple et globale afin de guider le clinicien dans sa pratique quotidienne et lui permettre d’identifier les cas nécessitant un avis spécialisé. Il existe une différence importante entre équilibre sagittal et alignement sagittal. L’alignement sagittal correspond à la position optimale des différents segments vertébraux en position statique les uns par rapport aux autres et par rapport à l’axe de référence. C’est donc ce dernier qui sera évalué par une radiographie full spine. L’équilibre sagittal correspond au maintien de cet alignement en situation dynamique afin d’optimiser les dépenses énergétiques tout en conservant une station verticale. C’est donc lors de la consultation qu’il s’évalue. À nouveau, c’est le croisement des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et de la radiographie full spine en charge qui va nous permettre de comprendre l’équilibre sagittal (alignement et équilibre). Notons également que nous nous concentrerons sur le segment thoracolombaire dans cet exposé, le segment cervical étant sujet à des déformations particulières (de type « chin on chest ») avec un lot d’étiologies relativement indépendantes mais qui dépassent le cadre de cet exposé.