Ce chapitre couvre les situations où les racines lombaires (dites de la queue de cheval) sont mises à l’étroit dans le canal médullaire. Il s’agit de toutes les situations, en grande majorité dégénératives et chroniques, où il existe une compression extrinsèque du sac dural et des racines qu’il contient. Cette compression est dynamique ou statique, caractérisée par un effacement des espaces sous-arachnoïdiens et une disparition du liquide céphalo-rachidien (LCR) qui entoure et protège naturellement les racines. On parle alors de canal lombaire étroit (synonyme de sténose du canal médullaire lombaire, angl. : Lumbar Spinal Stenosis, LSS). Le canal lombaire étroit est parfois associé à un spondylolisthésis dégénératif qui fait l’objet d’un chapitre à part car la prise en charge est particulière. Les compressions liées à une pathologie tumorale extradurale (métastase, myélome, etc.), à un abcès péridural ou à des fractures sont couvertes dans d’autres chapitres. Les lésions liées à un processus tumoral intrathécal (dans le sac dural) ne sont pas couvertes. Le processus de dégénérescence de la colonne peut s’exprimer de façon relativement aiguë quand il est provoqué par une hernie discale ou un kyste arthrosynovial intracanalaire. Les sténoses congénitales ou constitutionnelles, et les rétrécissements causés par la lipomatose péridurale sont des variantes relativement rares, simplement évoquées dans ce chapitre.

Ce chapitre aborde les complications locales de la chirurgie de la colonne cervicale, thoracique et lombaire. Il n’aborde pas les complications générales de cette chirurgie (AVC, problème cardiaque, thrombo-embolique, etc.). Il n’aborde pas non plus l’échec chirurgical qui est fréquent en chirurgie de la colonne et que les patients confondent souvent avec la notion de complication. Seront abordés : les brèches durales, l’hématome péridural, l’infection du site opératoire, les complications neurologiques et les problèmes liés aux implants. D’autres complications non abordées ici sont la récidive herniaire, fréquente et survenant le plus souvent depuis le même disque de la hernie opérée, et les complications neurologiques tardives.

La colonne vertébrale peut être affectée par un trouble de croissance (comme une scoliose idiopathique), par une pathologie tumorale (comme une métastase de cancer du sein) ou une pathologie septique (comme une spondylodiscite). La colonne peut aussi être le siège d’une lésion traumatique (comme une burst fracture de L1). Néanmoins la toute grande majorité des pathologies de la colonne vertébrale est dégénérative. Cela signifie qu’il s’agit d’anomalies liées au vieillissement naturel ou prématuré des articulations de la colonne. La pathologie dégénérative de la colonne concerne essentiellement les disques (hernie discale, discarthrose), les facettes vertébrales (arthrose zygapophysaire) ou les articulations uncovertébrales (uncodiscarthrose cervicale). Les hernies discales ne sont qu’un événement, un incident, dans le cycle de vieillissement du disque intervertébral. C’est donc une pathologie articulaire, comme la coxarthrose, mais la proximité de la moelle et des racines fait que sa présentation clinique va au-delà d’une douleur locale et d’un enraidissement. Il y a souvent des signes neurologiques. Nous verrons dans ce chapitre et dans les suivants quelles pathologies rentrent dans ce groupe et surtout comment elles peuvent se manifester.

La hernie discale cervicale (angl : cervical disc herniation) est une lésion dégénérative de la colonne où l’on observe une extrusion de nucleus pulposus à travers l’annulus du disque cervical. Précision : ce chapitre ne couvre pas la myélopathie cervicarthrosique (qui fait l’objet d’un chapitre à part), mais on y évoquera l’uncodiscarthrose comme variante chronique de la hernie discale cervicale.

Ce chapitre traite de l'hernie discale lombaire. On définit par hernie discale lombaire (angl : lumbar disc herniation) l’extrusion du nucleus pulposus en dehors de l’annulus fibrosus. Dans le cas où ce dernier vient simplement à bomber au-delà de ses contours habituels sans traverser l’annulus, on parlera plutôt de bombement discal (disc bulge).

On définit par hernie discale thoracique (angl : thoracic disc herniation), l’extrusion du nucleus pulposus en dehors de l’annulus fibrosus vers le canal médullaire ou le neuroforamen. Ce chapitre s’intéresse surtout aux hernies discales thoraciques neurologiquement symptomatiques. En effet, même si elles sont excessivement rares, elles sont dangereuses, difficiles à diagnostiquer et difficiles à traiter.

La myélopathie cervicarthrosique désigne - comme son nom l’indique - une pathologie où le cordon médullaire est en souffrance à cause de l’arthrose cervicale. On utilise aussi le terme de myélopathie cervico-arthrosique ; en anglais le terme consacré est cervical spondylotic myelopathy ou degenerative cervical myelopathy. Le terme myélopathie désigne littéralement une « pathologie de la moelle épinière ». Ce chapitre n’aborde que la souffrance liée à la compression sur arthrose cervicale (y compris les hernies discales molles, qui sont par nature dégénératives) et ne couvre pas les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses ou vasculaires de myélopathie.

Ce chapitre couvre la prise en charge des lésions métastatiques osseuses ou péridurales vertébrales survenant dans le décours d’un cancer, quel que soit son site d’origine. Par définition, une métastase se forme suite à l’essaimage à distance de cellules cancéreuses. Une métastase vertébrale (angl : spinal metastasis) est bien est une lésion cancéreuse secondaire. Les cancers primitifs de la colonne vertébrale (chordomes, sarcomes…) sont bien plus rares, et ne sont pas couverts par ce chapitre. Ne seront pas non plus abordés les cas exceptionnels de métastases intrathécales (à l’intérieur du sac dural) ou intramédullaires, qui comme les métastases cérébrales, relèvent de la neurochirurgie. Le terme de « compression médullaire sur métastase » utilisé ici s’entend comme étant la conséquence d’une compression métastatique péridurale. En anglais, on retrouvera couramment le terme de metastatic spinal cord compression (MSCC) ou plus rarement le terme de metastatic epidural spinal cord compression (MESCC).

Orthopédie pratique. Le bon diagnostic pour le bon traitement.
Le rachis

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Le rachis

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Le rachis

La chirurgie du rachis expose à un taux élevé de complications allant de 5 % à 50 % en fonction des interventions. Plus l’intervention est invasive, plus le taux est élevé. La prise en charge de ces complications nécessite des équipes médicales expérimentées.

La toute grande majorité des pathologies de la colonne vertébrale sont dégénératives. Cela signifie qu’il s’agit d’un vieillissement naturel ou prématuré des articulations de la colonne. La pathologie dégénérative de la colonne concerne essentiellement les disques (discopathie, discarthrose); les facettes vertébrales (arthrose facettaire ou zygapophysaire) ou les articulations uncovertébrales (uncarthrose ou uncodiscarthrose cervicale).

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Le rachis

La myélopathie cervicarthrosique désigne – comme son nom l’indique – une pathologie où le cordon médullaire est en souffrance à cause de l’arthrose cervicale. On utilise aussi le terme de myélopathie cervico-arthrosique ; en anglais le terme consacré est cervical spondylotic myelopathy (CSM). Le terme myélopathie désigne littéralement une pathologie de la moelle épinière’. Ce chapitre n’aborde que la souffrance liée à la compression sur arthrose cervicale (y compris les hernies discales molles, qui sont par nature dégénératives) et ne couvre pas les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses ou vasculaires de myélopathie.

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Orthopédie pratique : le bon diagnostic pour le bon traitement
Le rachis

La spondylodiscite (angl : spondylodiscitis ou vertebral ostomyelitis) est une infection du disque intervertébral (discite), généralement à germe pyogène, qui s’étend souvent aux plateaux vertébraux (d’où le nom de spondylodiscite), à l’espace péridural ou aux régions paravertébrales.

Le spondylolisthésis dégénératif est une forme d’arthrose lombaire où s’associent un décalage des vertèbres de profil et une sténose du canal médullaire. Le traitement chirurgical par laminotomie (décompression simple) ou arthrodèse est efficace. Le choix entre les deux techniques se fait en fonction d’une série de particularités à l’imagerie médicale.